Los términos toxicómano y toxicomanía ampliamente utilizados en el siglo pasado fueron desplazados progresivamente en las últimas décadas del siglo XX, por los de drogodependiente y drogodependencia, que tenían menos connotaciones morales y legales y estaban menos estigmatizados.

En estos momentos, estos términos están siendo, a su vez, sustituidos por el de adicción y adicto, al extender el ámbito de estudio no solo a los trastornos por abuso y dependencia de sustancias químicas, sino también, a un heterogéneo grupo de conductas patológicas altamente disfuncionales para el individuo que las padece -como las ludopatías, el ejercicio físico extenuante, las compras sin control, la búsqueda patológica de sensaciones extremas, el sexo compulsivo, etc.- que se denominan adicciones comportamentales y que se caracterizan por la necesidad imperiosa de ser repetidas, a pesar del evidente daño psíquico y físico que generan.

Se distingue, aunque ya en desuso, dependencia física y dependencia psíquica.

Por dependencia física se entiende la presencia de un estado fisiológico alterado que se presenta cuando se suprime bruscamente la sustancia de la que se es dependiente (habitualmente alcohol y opiáceos) y aparecen intensa alteraciones físicas -el denominado síndrome de abstinencia agudo- que desaparecen con la reanudación del consumo de la misma sustancia o de otras de acción farmacológica parecida.

En la dependencia psíquica se consideraba, hace unas décadas, que no se presentaba el síndrome de abstinencia agudo al interrumpir la administración del tóxico, aunque el sujeto experimentaba un deseo incontrolable de buscar, obtener y reiniciar el consumo de la sustancia objeto de dependencia.

Actualmente se sabe que las sustancias que se consideraban que no generaban dependencia física (como la cocaína), pueden también inducir claros síndromes de abstinencia, aunque, al ser la sintomatología diferente de la provocada por el alcohol y los opiáceos, no habían sido anteriormente detectados y descritos.

Un modelo desadaptativo de uso de sustancias psicoactivas vendría definido por el consumo continuado de alguna de ellas, a pesar de que el individuo sabe que le producen consecuencias físicas, psicológicas o sociales, que pueden ser consideradas como dañinas, o bien cuando su uso repetitivo implique riesgos físicos importantes. Quedan claramente incluidos en esta definición el uso peligroso (conducción de vehículos, embarazo, enfermedades orgánicas, etc.) de drogas legales como el alcohol y el tabaco, el empleo incorrecto e indiscriminado de medicamentos y el consumo de sustancias ilegales.

El síndrome de abstinencia se describe como el conjunto de signos y síntomas que aparecen al dejar de consumir una sustancia de la que un sujeto es adicto. Se describen el síndrome de abstinencia agudo, el síndrome de abstinencia tardío y el síndrome de abstinencia condicionado.

1. El síndrome de abstinencia agudo es un conjunto de signos y síntomas orgánicos y psíquicos que experimenta un paciente adicto al interrumpir bruscamente el consumo de la sustancia de la que es dependiente. Las diversas “drogas” provocan síndromes de abstinencia agudos característicos de la familia farmacológica a la que pertenecen. La intensidad y gravedad del síndrome dependen de la cantidad de sustancia habitualmente consumida y de la duración de la dependencia. Si bien los síndromes de abstinencia agudos producidos por el alcohol y los barbitúricos son extremadamente peligrosos debido a las severas alteraciones orgánicas que generan, el síndrome de abstinencia agudo inducido por el resto de “drogas” no acostumbra a poner en peligro la vida del paciente, si bien pueden ser muy molestos y desagradables. La mayoría de pacientes temen la aparición de este cuadro clínico, pudiendo llegar a desarrollar un miedo irracional que les puede inducir a realizar actos delictivos con el fin de volver a consumir y evitarlo. El síndrome de abstinencia agudo dura, habitualmente, de 4 a 12 días y da paso al síndrome de abstinencia tardío.
2. Por síndrome de abstinencia tardío, o prolongado, se entiende el conjunto de disregulaciones del sistema nervioso neurovegetativo y de las funciones psíquicas básicas, que persisten durante un largo período de tiempo después de conseguir la abstinencia. Este cuadro causa múltiples trastornos físicos y psíquicos de poca intensidad pero muy invalidantes para el paciente, le dificulta enormemente conseguir una adecuada calidad de vida y contribuye a precipitar los procesos de recaída en los consumos.
3. El síndrome de abstinencia condicionado consiste en la aparición de sintomatología típica de un síndrome de abstinencia agudo, sin mediar nuevos consumos, cuando el ex-adicto se expone a los estímulos ambientales previamente condicionados durante su proceso adictivo. Cuando el síndrome de abstinencia condicionado es severo, provoca un gran malestar en el paciente, que puede presentar cuadros de gran ansiedad y miedo que propician el deseo de nuevos consumos como una forma de intentar detener el proceso.

Cuadro de larga duración caracterizado por astenia, apatía, anergia, falta de interés por prácticamente todo lo que no sea conseguir el tóxico y reducción generalizada de cualquier actividad. Se describió, inicialmente, en pacientes con importantes y prolongados consumos de cannabis. Posteriormente, algunos autores han propuesto hacerlo extensivo al efecto crónico del consumo de cualquier sustancia adictiva.

Proceso que obliga a aumentar progresivamente la cantidad de sustancia consumida con el fin de mantener un determinado efecto gratificante. Variaciones en las condiciones y el entorno en que un adicto consume la sustancia adictiva puede hacer disminuir o desaparecer el fenómeno de tolerancia, con lo cual la dosis de “droga” habitualmente consumida pasa a ser tóxica, pudiendo provocar fenómenos de sobredosificación.

El término tolerancia cruzada, como la que se desarrolla entre el alcohol y los barbitúricos, describe la disminución del efecto de una determinada “droga” como consecuencia del consumo continuado de otra distinta.

El deseo incoercible de consumir, provocado por ideas, recuerdos, estímulos condicionados, situaciones estresantes, etc., muy difícil de controlar por el paciente y que propicia la búsqueda de las sustancias apetecidas, se describe como “ansia de droga” y se denomina habitualmente con el termino inglés “craving”.

El deseo de obtener placer y bienestar con el uso de una sustancia puede actuar como un reforzador positivo que aumente la frecuencia de administración e incremente progresivamente la dosis consumida.

El intento de evitar la aparición de un síndrome de abstinencia o del “craving”, puede actuar como un reforzador negativo que genere, asimismo, un aumento en la frecuencia de consumo o un incremento de dosis.

En el adicto son muy frecuentes los intentos de dejar el tóxico sin ayuda profesional. Cuando ya es evidente que no es posible abandonar el consumo únicamente con el esfuerzo personal y el adicto desea realmente iniciar un tratamiento, se inicia un proceso personal en el que influyen múltiples factores que pueden ser canalizados por los terapeutas especializados y que se denomina “motivación para el cambio”.

Sin embargo, este presupuesto que durante mucho tiempo ha sido considerado como básico para poder conseguir un tratamiento eficaz -la existencia de motivación- debe ser valorado de forma flexible y adaptada a cada paciente en particular, huyendo de formulaciones teóricas excesivamente rígidas y estereotipadas, dado que si bien es prácticamente imposible recuperar a un adicto en contra de su voluntad, tampoco puede exigírsele, como premisa indispensable para iniciar el tratamiento, que demuestre poseer una optima motivación para dejar el tóxico, ya que su capacidad volitiva y de decisión está sensiblemente disminuida por el proceso adictivo.

Al igual que en otras especialidades sanitarias, el proceso terapéutico se inicia con la aceptación voluntaria de un tratamiento que, en adicciones, es por parte de un paciente que consume sustancias legales en cantidad y frecuencia dañinas para su salud o que desea dejar el consumo de sustancias ilegales.

Se distinguen el tratamiento de desintoxicación, el de deshabituación, las estrategias de prevención de recaídas y los procesos de rehabilitación o reintegración social.

Proceso con el que se consigue que el paciente interrumpa el consumo y pueda permanecer abstinente sin experimentar un síndrome de abstinencia agudo.

El tratamiento de desintoxicación de la mayoría de las sustancias consumidas actualmente suele llevarse a cabo en un período de 7 a 14 días y no acostumbra comportar ningún riesgo para el paciente, si bien pueden presentarse complicaciones cuando el tóxico es alcohol o barbitúricos.

Si bien es habitualmente imprescindible efectuar una correcta desintoxicación para poder conseguir el éxito terapéutico, la simple desintoxicación, si no va precedida de una valoración de posible comorbilidad psiquiátrica y acompañada de un tratamiento de deshabituación y prevención de recaídas, no podrá impedir la recaída de la mayoría de pacientes, dado que no previene el “craving”, el síndrome de abstinencia tardío ni el síndrome de abstinencia condicionado.

Con el fin de abordar estos tres grupos de fenómenos debe iniciarse un tratamiento de deshabituación.

Proceso largo y complejo con el que se pretende controlar el síndrome de abstinencia tardío y el de abstinencia condicionado, mientras el paciente efectúa un aprendizaje de estrategias terapéuticas, prevención de recaídas, que le permitirán conocer y detectar los factores internos y externos que podrían facilitar un nuevo consumo de tóxicos.

La forma práctica de efectuar este proceso depende, al igual que en la desintoxicación, de la escuela o grupo ideológico a que pertenezca el equipo terapéutico. Se distinguen, sin embargo, dos grandes corrientes: una, que propugna el alejamiento del paciente del medio ambiente en que ha desarrollado la adicción mediante la estancia, durante un período indeterminado de tiempo, en un centro donde será acogido, cuidado y reeducado, y otra, que sostiene exactamente lo contrario, es decir, el paciente debe enfrentarse lo más rápidamente posible, y de forma continuada, a los estímulos externos que precipitan su recaída, intentando poder controlar su efecto nocivo con las armas terapéuticas, normalmente de tipo cognitivo-conductual, que se le proporcionan.

El primer enfoque terapéutico presupone que el paciente «olvidará» con el tiempo la necesidad de consumir droga. El segundo niega esta posibilidad y propugna «extinguir» la conducta patológica con un control sistemático de las respuestas del organismo ante los estímulos externos condicionados al uso del tóxico.

En los últimos años, la segunda corriente terapéutica se ha demostrado más efectiva que la primera, por lo que la mayoría de los programas de tratamiento están basados en ella. Sin embargo, en la práctica clínica cotidiana se utilizan las dos, usando una u otra o, en la mayoría de los casos, una combinación de ambas, en función de la idiosincrasia del paciente y de los recursos disponibles.

El proceso de deshabituación debe, necesariamente, solaparse con la progresiva integración del individuo en el medio familiar y social que le corresponde, reestructurando su conducta hasta hacerla compatible con una forma de vida responsable y autónoma, sin dependencia del tóxico.

Esta fase suele ser especialmente difícil, larga y plagada de fracasos. Ello es debido, en gran parte, a la falta de formación y cualificación laborales de la mayoría de estos pacientes, unida al hecho de que normalmente han generado, durante el período de dependencia, un gran número de conflictos que van a dificultar el que se les vuelva a permitir el acceso a una actividad laboral satisfactoria.

Término que, algunas veces, se utiliza para designar todo el proceso tendente a conseguir que un individuo abandone el consumo de un tóxico y pueda reintegrarse a una vida personal y social plena y satisfactoria.

La mayoría de las adicciones son consideradas actualmente como enfermedades crónicas recidivantes. Ello implica que no se emplea habitualmente el criterio de «curación» al no poder, prácticamente nunca, asegurar que el paciente ha abandonado total y definitivamente la adicción. Por otra parte, es conocido el hecho de que muchas veces el conseguir la abstinencia de un tóxico supone un aumento en el consumo de otro. Más apropiado parece utilizar los términos «compensado» y «abstinente» para indicar que el sujeto que ha sido dependiente ya no consume tóxicos.

Existe la creencia de que es prácticamente imposible dejar una adicción. Sin embargo, los estudios de seguimiento a largo plazo indican que esto no es exacto, dándose cifras de hasta un 40% de pacientes libres de droga a los 10 años de haber iniciado tratamiento. Si solamente se valoran los éxitos terapéuticos en función de la total y continuada abstinencia, no aceptando la aparición de recaídas controladas, la inmensa mayoría de los pacientes adictos fracasa en el intento.

Debe evitarse el error de considerar como un fracaso, que invalida todo el proceso anterior, la aparición de recaídas esporádicas, a pesar de que desesperan y angustian al paciente, desconciertan a la familia y cuestionan directamente el trabajo del equipo terapéutico. Los consumos puntuales o incluso continuados durante un corto período de tiempo, si son elaborados y enmarcados dentro de un proceso dinámico de tratamiento, pueden ser considerados como un paso más en el complejo proceso que conducirá al paciente a la abstinencia.

Proceso por el cual un paciente abstinente reanuda el consumo del tóxico del que anteriormente había sido dependiente.

Una recaída no implica forzosamente la reanudación de la dependencia y la subsiguiente desestructuración de la conducta del individuo. Es en extremo raro que un paciente efectúe el proceso terapéutico sin consumos puntuales, de tal manera que actualmente tiende a considerarse que estos episodios de consumo, si son breves y esporádicos, no deben ser interpretados como un fracaso del tratamiento instaurado, sino que deben ser elaborados como una fase más del proceso terapéutico. No cabe duda, sin embargo, de que las recaídas facilitan y propician la reinstauración de la dependencia.

Son múltiples los factores que pueden provocar una recaída, debiendo ser individualizados para cada paciente en particular. Sin embargo, tienden a aceptarse como factores determinantes el síndrome de abstinencia tardío, la aparición de un síndrome de abstinencia condicionado ante una reexposición no controlada del paciente a un medio ambiente o a una situación intensamente relacionados con el consumo del tóxico, la persistencia de un cuadro amotivacional no resuelto, la existencia de patología psiquiátrica asociada y, naturalmente, estar inmerso en un medio socio-familiar marginalizado y hostil.

Hipótesis de trabajo que propone que los pacientes adictos consumen “drogas” en un intento de automedicarse debido a presentar una serie de trastornos neurobiológicos o psicopatológicos, de causa genética o adquirida, que la medicina actual aún no puede resolver.

Presentación simultánea de patología psiquiátrica y adictiva en un mismo individuo, de tal forma que interactúan modificando ambas el curso y evolución de cada una de ellas. Tanto la patología psiquiátrica como la adictiva pueden ser la causa o el resultado de la otra.

Los términos Diagnóstico Dual, Comorbilidad y Concurrencia son sinónimos de Patología Dual. En los países anglosajones se utilizan preferentemente los términos Diagnóstico Dual y Concurrencia. Sin embargo, hace 25 años, se inició en España la tendencia a utilizar la denominación de PatologíaDual, que se ha extendido a diversos países europeos y a la mayoría de los países ibero-americanos. El concepto de Patología Dual implica que cuando en un paciente psiquiátrico se presenta una patología adictiva, o bien, cuando en un paciente adicto el tóxico provoca una patología psiquiátrica clásica, se genera una nueva patología mixta, de tal manera que la sintomatología, la respuesta al tratamiento y el pronóstico de este nuevo trastorno co-morbido va a depender, indisolublemente, de la evolución de los dos trastornos que lo componen, no pudiendo esperarse mejoría en uno de ellos sin la evolución, también positiva, del otro. Además, es esperable que cuando el paciente recae en alguna de las dos patologías, vaya a recaer, también, en la otra.

La aceptación de la existencia de comorbilidad entre enfermedades psiquiátricas clásica y conductas adictivas, es decir de la Patología Dual, implica la necesidad de programar abordajes terapéuticos integrados y la formación de profesionales sanitarios expertos en esta nueva área de conocimiento.